ࡱ> DFCM pbjbj==,WW5 gl6664j40$j` 9 |Y]______$ E6 "9 - 1---8 6 ]-]-0-]6] T Aq j]]0]`]-jjPatientenanmeldung Schmerz Zentrum Zofingen Fax 062-752 03 03 Patientenpersonalien Name  FORMTEXT       Vorname  FORMTEXT       Geb.-Datum  FORMTEXT       Tel Privat  FORMTEXT       Tel Gesch.  FORMTEXT       Strasse  FORMTEXT       PLZ / Ort  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Unfall  FORMCHECKBOX  Krankheit Garant:  FORMTEXT       Terminvergabe:  FORMCHECKBOX  Patient aufbieten  FORMCHECKBOX  Patient meldet sich selber Anmeldung fr:  FORMCHECKBOX  Konsilium: Beurteilung und Therapievorschlag  FORMCHECKBOX  Interventionelle und medikamentse Schmerzbehandlung  FORMCHECKBOX  Psychotherapie bei chronischen Schmerzen Weiterfhrende Diagnostik / Therapie  FORMCHECKBOX  Kann direkt durch das Schmerz Zentrum veranlasst werden  FORMCHECKBOX  Erst nach Rcksprache mit dem Zuweiser Zuweisungsgrund Akute Schmerzen < 3 Monate / Notfall-Zuweisung  FORMCHECKBOX  Tumorschmerzen  FORMCHECKBOX  Trigeminusneuralgie  FORMCHECKBOX  Akute Diskushernie  FORMCHECKBOX  Cluster Headache (Bing Horton)  FORMCHECKBOX  Akutes HWS Distorsionstrauma  FORMCHECKBOX  Akuter Herpes Zoster Notflle bitte telefonisch unter 062- 752 60 60 anmelden Chronische Schmerzen > 3 Monate  FORMCHECKBOX  Schmerzen der Wirbelsule  FORMCHECKBOX  Schleudertrauma / HWS Distorsionstrauma  FORMCHECKBOX  Radikulre Schmerzen Discusherniem Postherpetische (Postzoster-) Neuralgie  FORMCHECKBOX  Gelenkschmerzen  FORMCHECKBOX  Kopf- / Gesichtsschmerzen  FORMCHECKBOX  Neuralgien (Trigeminusneuralgie, Postzoster-Neuralgie)  FORMCHECKBOX  Complex Regional Pain Syndrome (M. Sudeck, Kausalgie)  FORMCHECKBOX  Periphere Polyneuropathie  FORMCHECKBOX  Zentrale Neuropathische Schmerzen (Post Stroke Schmerzen, Deafferenzierungsschmerzen)  FORMCHECKBOX  Ischmieschmerzen (Therapieresistente Angina Pectoris, PAVK)  FORMCHECKBOX  Tumorschmerzen Diagnose:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Raynaud Phnomen Bei Fragen oder Unklarheiten rufen Sie uns einfach an: 062  752 60 60 Risiken  FORMCHECKBOX  Allergien:  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Schwangerschaft  FORMCHECKBOX  Gerinnungshemmende Medikamente / Gerinnungsstrungen  FORMCHECKBOX  Kardiale Rhythmusstrungen, AV-Block > I, QT-Zeit Verlngerung  FORMCHECKBOX  Infektionen (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV) Berichte / Rntgenbilder  FORMCHECKBOX  folgen per Fax, Post  FORMCHECKBOX  werden vom Patienten mitgebracht Berichtskopien bitte an:  FORMTEXT       Bemerkungen:  FORMTEXT       Datum/Unterschrift:  FORMTEXT       Schmerz Zentrum Zofingen Interventionelle Diagnostik und Therapie Hintere Hauptgasse 9 4800 Zofingen HJz|~(*>@BLNfh|~024jCJUjDCJUjCJUmHnHsHujCJUj\CJUjCJUjtCJUjCJUmHnHujCJU jCJUCJ5\NH7|~PB#V f $Ix$dN^I` (r (r (r (r (  (r|  (rn4>@BD`bdtv"$&NPlnp#$234dejkyz{jCJUjTCJUjCJUCJNHj@CJUjCJU 5CJ\j@CJUjCJUj,CJUCJ jCJUjCJUmHnHu8  , - . Q R V      4 5 C D E d e s t u   ! j CJU 5CJ\j8 CJUj CJUj CJUj CJUj CJUj|CJUCJNHjCJU jCJUjhCJUCJ5 4 d  L B " q T l^`l H^`H r|&dP r| rX~! " # L M [ \ ] s    B C Q R S t   " # 1 ޯ떤눤ރCJNHj$CJUmH sH jCJUmH sH jCJUmH sH  CJmH sH j CJUjCJUj CJUjh CJUCJj CJUCJ jCJUjP CJU01 2 3 F q r   ,.0T.0DFHRTVXtvxݬ}sjCJUjCJUmHnHujTCJUjCJUj<CJUmHsHjCJUmHnHsHujCJUmHsH 5CJ\j<CJUmHsHjCJUmHsHCJCJ jCJUjCJU-Ve(PNzx  J$dN^J`  Ix$dN^I`  Ix^I`  J^J` $Ix^I` J^J` H^`H$Ix$dN^I` #$%eftuv/0:;  (*>@BLNxzNZ\npNHCJNHjCJUjCJU 5CJ\jCJUmHnHujCJUjCJUjCJUjlCJUjCJUCJ jCJUjTCJU6Njlnp  J$dN^J`+0&P 1+. A!7"7#7$7% 2 00&P 1+. A!7"7#7$7% P . 00&P 1+. 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